患者携带身份证、医保本、医保卡，由接诊医生根据患者病情开具可报销项目检查申请单，在医保办索取（101表）《门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目审批表》，经科主任签字，医保办复核确认批准，使用医保卡个人账户或现金支付个人自付部分费用，统筹部分由定点医院挂账，到相关科室检查或治疗，用缴费发票及报告单换取医保证件。
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西安市职工医保 |
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门诊特检特治收费标准 |
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项目 |
总费用（元） |
统筹（元）及比例70% |
自 费（元） |
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CT |
250 |
175 |
75 |
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CT增强 |
300 |
210 |
90 |
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磁共振平扫（1T以上不含1T） |
750 |
525 |
225 |
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磁共振平扫增强（1T及以上不含1T） |
800 |
560 |
240 |
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电子结肠镜检 |
250 |
175 |
75 |
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电子胃镜检查 |
200 |
140 |
60 |
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体外冲击波 |
600 |
420 |
180 |
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动态心动图 |
150 |
105 |
45 |
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心动超声 |
160 |
112 |
48 |
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经颅多普勒（TCD） |
70 |
49 |
21 |
西安医专附属医院
2015年6月4日
