患者携带身份证、医保本、医保卡,由接诊医生根据患者病情开具可报销项目检查申请单,在医保办索取(101表)《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目审批表》,经科主任签字,医保办复核确认批准,使用医保卡个人账户或现金支付个人自付部分费用,统筹部分由定点医院挂账,到相关科室检查或治疗,用缴费发票及报告单换取医保证件。
西安市职工医保 |
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门诊特检特治收费标准 |
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项目 |
总费用(元) |
统筹(元)及比例70% |
自 费(元) |
CT |
250 |
175 |
75 |
CT增强 |
300 |
210 |
90 |
磁共振平扫(1T以上不含1T) |
750 |
525 |
225 |
磁共振平扫增强(1T及以上不含1T) |
800 |
560 |
240 |
电子结肠镜检 |
250 |
175 |
75 |
电子胃镜检查 |
200 |
140 |
60 |
体外冲击波 |
600 |
420 |
180 |
动态心动图 |
150 |
105 |
45 |
心动超声 |
160 |
112 |
48 |
经颅多普勒(TCD) |
70 |
49 |
21 |
西安医专附属医院
2015年6月4日